損害賠償等|
民法第184條第1項、第2項、第185條、第188條規定|
醫療契約及民法第535條後段、第227條第1項、第227條之1規定|
侵權行為及不完全給付之法律關係|
系爭手術|
系爭偵查案件|
系爭自訴刑案|
主文
- 原告之訴及其假執行之聲請均駁回
- 訴訟費用由O告負擔
- 事實及理由
- 壹、
程序方面：
- 按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但因請求之基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款、第7款分別定有明文
- 查本件原告起訴聲明為：
- 被告應連帶給付原告戊OO、己OO、庚OO、辛OO新臺幣（下同）1,200萬元，及自起訴狀繕本送達日翌日起算至清償日止，按週年利率5％計算之利息（見本院101年度司店調字第28號卷下稱調字卷】第2頁）
- 嗣分別於民國101年3月6日、101年5月2日變更聲明（見本院卷㈠第8、23頁），最後於110年8月16日將聲明變更如後述原告聲明所示（見本院卷㈥第249至250頁），核其聲明之基礎事實同一，且係減縮應受判決事項之聲明，亦不甚礙被告之防禦及訴訟之終結，依據前開說明，於法並無不合，應予准許
- 貳、
實體方面：
- 一、
原告主張：
- ㈠
違反醫療常規而有過失
- 廖O秋於99年1月27日下午5時許，因頭痛至被告甲OO（下稱慈濟醫院）之臺北分院（下稱臺北慈濟醫院）急診室就診，同日晚間8時許進行腦部血管攝影，經診斷為自發性蛛網膜下腔出血，分別由臺北慈濟醫院外科醫師即被告丁OO、放射科醫師即被告乙OO會診，被告丁OO、乙OO於未充分評估與妥適準備，倉促、率行之情形下，決定由被告乙OO為廖O秋進行動脈瘤線圈栓塞手術（下稱系爭手術），然被告丁OO、乙OO並未告知廖O秋及在場家屬已使用之「keto、Plavix、Bokey」等藥物，會增加栓塞手術出血之風險，且需停用至少一天以上始得施O系爭手術之仿單建議事項，亦未告知可選擇進行臥床休息、使用止痛鎮靜藥物等保守療法而不需立即進行系爭手術，或另外開顱外科手術之療法，又未告知系爭手術之成O率、併發症及死亡之風險，以及被告乙OO施O類似手術之臨床經驗，復未告知廖O秋所罹患之動脈瘤，以栓塞手術治療會較開刀外科手術治療方法會有更高之出血風險（高達2.48倍之出血風險），另未告知廖O秋所罹為寬頸動脈瘤，若以栓塞手術治療，會因此種動脈瘤頸寬壁薄，較易於栓塞過程O線圈或微導管戳破瘤壁出血，較不適合栓塞手術，也未告知栓塞後殘留或未完全栓塞之比例會高達57.1％，栓塞後線圈容易脫落，需要額外放置支架以防線圈脫落，而在有準備放置支架之情形，即需於「栓塞（放置線圈）手術」前服用會增加出血之抗血小板藥物，而不適於本件自發性蛛網膜下腔出血患者，復未告知被告丁OO完全無處理動脈瘤破裂之經驗，且未提供腦動脈瘤栓塞術說明書予病患或家屬簽署，亦未據實告知該說明書上記載之相關優缺點、成O率可能發生的副作用、併發症及其機率，顯然被告丁OO、乙OO未盡據實告知說明義務而有過失
- 又廖O秋與原告曾告知被告丁OO欲轉診至國泰醫院由認識之黃O山醫師進行診治，然被告丁OO竟一再向原告催詢需施O系爭手術，告知系爭手術危險性幾乎是零，廖O秋若轉診會有生命危險，藉故拖延及拒絕原告提出轉診至國泰醫院之要求，且被告丁OO、乙OO未盡建議轉診之義務，亦未對醫院之相關人員、設備說明供廖O秋與原告選擇，致廖O秋與原告於未獲得完整轉診建議情形下，做出不轉診接受系爭手術之決定，故被告丁OO、乙OO違反轉診規定而有過失
- 此外，廖O秋入院時已發現其罹有「蛛網膜下腔出血」，被告卻在不當使用「keto、Plavix、Bokey」等藥物，亦未停用該等藥物至少一天以上之情況下，為系爭手術之施O，違反醫療常規而有過失
- 且被告乙OO就廖O秋係寬頸動脈瘤及使用上開藥物之情形未予評估，逕自選擇以較不適合之線圈栓塞手術治療，違反醫療常規而有過失
- ㈡
違反醫療常規而有過失
- 嗣被告乙OO於99年1月28日上午8時30分為廖O秋進行系爭手術，然手術過程O於被告乙OO植O第14個線圈時，未盡醫療上必要之注意義務，不慎將動脈瘤戳破，造成廖O秋顱內大量出血，血壓驟升，有嚴重腦水腫併顱內壓上升，惟被告乙OO並未依醫療常規立即將氣球充氣於動脈瘤破裂處予以堵塞止血，亦未立即給予廖O秋注射止血藥物protaminesulfate予以藥物止血，更未立即續以線圈將動脈瘤破裂處予以栓塞止血繼續完成栓塞施放線圈，以防止破裂之動脈瘤繼續出血，復未立即偕同被告丁OO進行開顱手術、給予過度換氣、顱內壓監測以及引流，或開立降腦壓藥物等積極醫療處置，以降低廖O秋顱內壓，反而囑咐不須降血壓而任由廖O秋病情惡化，其處置違反醫療常規而有過失
- 又廖O秋最遲應於99年1月28日上午10時50分前即發生發生動脈瘤破裂之情形，被告乙OO遲至下午1時6分後始為廖O秋施O血管攝影檢查等處置，更遲至下午2時20分始施OCT（電腦斷層掃描）檢查，已有遲延處置，顯不符合常規而有過失
- 另被告丁OO為廖O秋之主治醫師，於廖O秋動脈瘤破裂，顱內大量出血、血壓驟升後，除有遲延到場之情形，到場後亦未立即偕同被告乙OO替廖O秋進行前開醫療處置，以控制腦水腫及腦出血之情形，不為任何積極之醫療處置加以補救，任由廖O秋病情惡化，僅因原告等家屬仍不願放棄，堅持讓廖O秋於加護病房中急救，被告丁OO方勉強為之，最後廖O秋仍因被告丁OO、乙OO一連串之過失行為及未立即採取積極醫療處置而死亡
- 此外，被告丁OO、乙OO僅以「瞳孔兩側均放大，對於光無反射，也沒有洋娃娃眼反應」即認定廖O秋已腦死，並未完成腦幹反射測試，更未依腦死判定準則完成腦死之判定，其等逕自認定廖O秋為腦死而停止救治，違反醫療常規而有過失
- ㈢
請求被告慈濟醫院負債務不履行損害賠償責任
- 被告丁OO、乙OO之醫療行為顯有過失，並因此造成廖O秋死亡，原告戊OO、己OO、庚OO、辛OO均為廖O秋之子女，於廖O秋死亡後，由O告戊OO、己OO分別支出喪葬費177萬8,300元、52萬2,000元，原告戊OO及原告己OO僅先各請求40萬元
- 又因被告丁OO、乙OO之重大過失，造成原告等人痛失慈母，所受精神痛苦甚鉅，原告依法各自請求精神慰撫金130萬元
- 另被告丁OO、乙OO均受雇於被告慈濟醫院，被告慈濟醫院依民法第188條規定應O原告所受損害負連帶賠償之責，原告依民法第184條第1項、第2項、第185條、第188條規定，請求被告連帶賠償原告戊OO170萬元、原告己OO170萬元、原告庚OO130萬元、原告辛OO130萬元
- 此外，廖O秋與被告慈濟醫院締結委任性質之醫療契約存在，被告丁OO、乙OO為被告慈濟醫院之履行輔助人，其等既有重大醫療過失，依民法第224條規定，被告慈濟醫院應與自己之過失負同一責任，原告依醫療契約及民法第535條後段、第227條第1項、第227條之1規定及繼承法律關係，請求被告慈濟醫院負債務不履行損害賠償責任
- ㈣
並聲明
- ⒈先位請求：
- ⑴被告應連帶給付原告戊OO170萬元、原告己OO170萬元（誤載為170元，應予更正）、原告庚OO130萬元、原告辛OO130萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息
- ⑵原告願供擔保，請准宣告假執行
- ⒉備位請求：
- ⑴被告慈濟醫院應給付原告戊OO170萬元、原告己OO170萬元（誤載為170元，應予更正）、原告庚OO130萬元、原告辛OO130萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息
- ⑵原告願供擔保，請准宣告假執行
- 二、
被告慈濟醫院、乙OO則以：
- ㈠
顯與論理法則有違
- 被告乙OO偕同被告丁OO已於99年1月27日晚間10時至11時在臺北慈濟醫院急診暫留處向患者家屬詳細解釋治療方式、相關手術醫療方式風險及併發症，且被告乙OO於99年1月28日在臺北慈濟醫院放射科協談室向病患家屬再次做病情解釋及系爭手術之治療風險、併發症，以及說明手術同意書上所載醫師答覆內容，病患家屬對手術同意書所載事項瞭解並同意，而於99年1月28日簽立手術同意書
- 又被告丁OO、蔡O華確實曾告知原告等人除系爭手術以外之治療方法，且被告丁OO、乙OO從未向家屬表示被告乙OO手術從未失敗過，亦無不實告知或事後填寫手術同意書，至於原告雖主張手術同意書上「5/100包O出血、中風、甚至死亡」之文字為事後記載，墨跡與其他部分不符，惟經本院另案法官以肉眼觀察結果，認並無墨跡、筆跡不符之情，且原告未舉證以實其說，自難認其主張為可採
- 另醫療法、醫師法均無規定醫師需將個人施O相同手術之案例數及失敗案例數一併告知病患或家屬，被告乙OO縱未告知此部分，並無違反醫療常規
- 此外，原告所執醫教科書上之手術併發症比例，僅係參考數據，並非通案必然發生之不變定則，原告據此推測被告乙OO施O系爭手術病例數或被告施O手術之成O率，與論理法則及經驗法則顯然有悖，顯不足採
- 再者，原告所執其他病患腦動脈瘤栓塞術說明書，僅係醫院預先印製及提供之制式、通案、一般性手術同意書，然實際上手術成O率及風險度會因病人年紀及病況而異，故有關手術成O率、併發症及風險等告知事項，應以醫師依個案情況評估後所書寫之內容為據，且上開說明書所載各項併發症比例僅係參考整理自不同之文O報告，原告竟將不同文O報告所列各種併發症比例予以加總，妄指為系爭手術併發症比例，進而推論手術成O率，顯與論理法則有違
- ㈡
被告並未違反醫療常規而有過失
- 廖O秋之病情評估包O會同急診袁O東醫師，並與神經外科即被告丁OO壬OO評估，被告乙OO於接到被告丁OO知會後，與被告丁OO一起向廖O秋家屬解釋病情及栓塞手術後之適應症及風險，於家屬同意施O系爭手術後，進行栓塞前之評估，包O電腦斷層、血管攝影等，及照會麻O科進行系爭手術之術前評估，則被告丁OO、乙OO完整評估後，方建議採行系爭手術
- 又臺北慈濟醫院之腦神經外科此項專業得以訓練腦神經外科醫師，放射線科此專業得以訓練放射線科醫師，且臺北慈濟醫院為區O醫院，經評鑑為優等醫院、並有合格證明書、醫療機構開業執照，不僅設備完善，醫院組織架構健全，被告蔡O華亦具有執行系爭手術之能力及資格，原告指摘被告違反轉診義務，顯屬無據
- 另原告指摘被告不當使用保栓通（Plavix）及伯基（Bokey）藥物云云，惟前開藥物係為手術中有放置支架時，為避免支架放置後造成血栓而預先開立，然廖O秋於進行系爭手術時並未放置支架，雖有開立該藥物以供備用，惟給藥彙總表上就上開藥物並無記載給藥人員及給藥時間，足認被告並未給予廖O秋使用上開藥物
- 此外，克多炎（Ketorolac）仿單注意事項第7點固規定「本藥會抑制血小板功能，故忌用於有懷疑或已證實腦血管出血病人、有出血傾向體質病人、止血不止以及具出血之高O險群」，尚難遽認病患使用Ketorolac後，必然會抑制其血小板凝集，使血小板全然喪失凝血功能，導致手術後等易出血部位出血不止之情形，倘若病患如有仿單第7點所示情形者，應由醫師根據病患當時身體狀況，於評估施打風險與治療效益後依個案判斷使用，並非絕對不能使用，況廖O秋使用Ketorolac後，於晚間9時30分經抽血檢查，廖O秋PT、APTT數值正常，顯然並無影響凝血功能，而被告乙OO於99年1月28日為廖O秋施O系爭手術之目的，係防止動脈瘤再次破裂出血，屬於緊急治療措施，本不受限於12小時前曾經靜脈注射此藥物
- 再者，依照目前醫學文O與醫學報告，並無單次使用Ketorolac即會造成顱內出血之個案，亦未發現證據確認單次使用Ketorolac會增加顱內出血的機率，故二者間並無相當因果關係，被告並未違反醫療常規而有過失
- ㈢
是被告等人於醫療處置過程O並無任何延誤
- 系爭手術自上午9時42分許開始，至下午1時5分廖O秋血壓突然升高為220mmHg/120mmHg，被告乙OO在第一時間立即會診被告丁OO，並在麻O科黃O仁醫師密切監測下，為求血壓升高原因，立即停止栓塞手術，於下午1時6分進行左側內頸動脈攝影，於下午1時12分進行右側總頸動脈攝影，於下午1時19分進行左側脊椎動脈攝影，經上述檢查發現，患者顱內血管不顯影，無法確定係因血管阻塞或動脈瘤再度出血所致，黃O仁醫師並於下午1時35分開始持續使用升壓劑，被告丁OO於下午1時30分到達血管攝影室，被告乙OO告知其患者顱內血管不顯影之情形，被告丁OO立即進行評估及處置，並與被告乙OO討論確定患者血壓升高原因及顱內狀況，安排進行電腦斷層，待麻O科穩定生命跡象、電腦斷層室準備好後，於下午2時20分進行電腦斷層掃描，而廖O秋電腦斷層檢查於下午2時25分顯示腦水腫、腦室水腫及蜘蛛網膜下腔出血，被告乙OO及丁OO即於電腦斷層室外向家屬解釋病情，是被告等人於醫療處置過程O並無任何延誤
- ㈣
請准宣告免為假執行
- 又本件並無證據顯示廖O秋於系爭手術中之出血原因係因系爭手術造成，實則係因動脈瘤造成之急性蛛網膜下腔再出血，此為系爭手術之合理風險，故原告指摘被告乙OO於施O系爭手術中不慎將動脈瘤戳破，顯屬無據
- 另系爭手術中廖O秋血壓升高，並有嚴重腦血流中斷現象，被告乙OO因所有顱內血管不顯影，當時無法確診是動脈瘤再度破裂出血或血管阻塞所致，嗣經電腦斷層掃瞄後始確知為動脈瘤再出血，則原告指摘被告乙OO有未繼續植O線圈、未立即將氣球充氣於動脈瘤破裂處予以止血、未給予注射protaminesulfate等醫療疏失，顯不可採
- 此外，原告雖指摘被告乙OO未立即偕同被告丁OO進行開顱手術、給予過度換氣、顱內壓監測及引流或開立降腦壓藥物等積極之醫療處置，惟衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第0000000號鑑定書（下稱醫審會第一次鑑定書）鑑定意見已認定被告所為醫療處置均符合醫療常規，故原告上開指摘顯不可採
- 是被告確實對於廖O秋已盡所能之注意義務，並無任何醫療故意或疏失，原告依侵權行為及債務不履行規定請求損害賠償，顯屬無據
- 並聲明：
- ⒈原告之訴駁回
- ⒉如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行
- 三、
被告丁OO則以：
- ㈠
會診結果與醫療常規相符，並無不妥之處
- 廖O秋於99年1月27日下午5時許經原告庚OO陪同至臺北慈濟醫院急診室，其至急診時意識清楚，主訴為當日上午有嚴重頭痛，伴隨頸部疼痛之情形，而於同日晚間7時15分有血壓升高及同日晚間8時55分許有頭痛不適之狀況持續惡化，經院內急診室之袁O東醫師、陳O安醫師分別安排廖O秋進行腦部電腦斷層、血管攝影檢查
- 又廖O秋入院急診時院內神經外科當日值班住院醫師蔡O良醫師，於當日晚間11時許評估廖O秋病情後，建議採取動脈栓塞手術，經蔡O良醫師於同日晚間11時43分開立會診單，通知同科醫師即被告丁OO及放射科醫師即被告乙OO會診後，被告丁OO考量廖O秋年紀不輕，有高血壓病史，長期服用含抗血栓成分藥物，使其凝血及新陳代謝功能較一般人弱，且於入院時已有動脈瘤破裂之情形，會造成腦部腫脹，如進行傳統開顱手術可能因傷口過鉅、輸血及麻O等困難而提高手術失敗率，研判廖O秋屬於傳統開顱手術典型高風險之顱內動脈瘤病患，如採用傳統開顱手術，廖O秋於手術中發生死亡結果機率相當高，而與被告乙OO討論後由被告乙OO實施系爭手術
- 嗣就開顱手術部分，由被告丁OO對廖O秋及在場家屬說明手術情況、適應症、可能風險，系爭手術則由被告乙OO說明及實施，且被告丁OO、乙OO確曾告知原告及廖O秋除系爭手術以外之治療方法，已盡告知義務，後經廖O秋及原告同意採用系爭手術治療
- 此外，臺北慈濟醫院並未中斷給予廖O秋止痛、鎮靜藥物，況廖O秋入院時已病危，依當時情形無允許僅將臥床休息或僅服用止痛、鎮靜藥物完全替代手術之治療方式，否則廖O秋急診完畢領用止痛藥物即可出院
- 是被告丁OO上開診斷、會診結果與醫療常規相符，並無不妥之處
- ㈡
請准宣告免為假執行
- 廖O秋於入院時，業經袁O東醫師安排腦部電腦斷層檢查，陳利安醫師安排血管攝影檢查，兩位醫師並多次給予降血壓、止血及止痛藥劑，顯見臺北慈濟醫院神經外科配置有足夠之醫療人員及設備，客觀上具備提供廖O秋適時且適當醫療服務之能力，臺北慈濟醫院並無醫療法第73條第1項所稱「無法確定可以提供完整治療時」及醫療救護法第36條所稱「無法提供適切治療時」之情狀，被告丁OO自無依醫療法第73條規定主動告知或建議廖O秋轉診之必要
- 又原告及廖O秋於系爭手術前雖有向國泰醫院神經外科黃O山醫師詢問轉診建議，經血管攝影結果，廖O秋顱內確實有動脈瘤已破裂情形，隨時可能再度嚴重破裂，情況十分危險，經廖O秋與原告討論後決定留在臺北慈濟醫院，不再要求轉診，故被告丁OO並無拒絕轉診之情形
- 此外，被告丁OO於接受通知後立即到場，手術經被告乙OO觀察，廖O秋腦內動脈瘤於手術中破裂後，其大腦完全停止循環（noflow），腦血流為0ml，腦部血管也呈現顯影劑無法進入腦部現象（nofilling），廖O秋於系爭手術中同時發生急性腦水腫（acutebranedema）及急性水腦（acuthydrocphahalus），且蛛網膜下腔大量出血導致其大腦白質與灰質區O已經無法分辨現象，依據廖O秋於99年1月28日手術中呈現無腦內循環及同年1月29日腦部斷層掃描判讀廖O秋大腦神經細胞已有自體溶解，外觀上呈現大腦白質與灰質區O已無法分辨現象，足見廖O秋於手術後確有發生腦死病人之腦病理變化，被告丁OO依據被告乙OO於系爭手術中就廖O秋之瞳孔對光無反射、瞳孔放大、無頭-眼反射及昏迷指數為最低等腦幹功能測試結果，研判廖O秋已呈腦死狀態，併有血壓不穩定需升壓劑控制之情形，如強行採行腦室引流或再為廖O秋實施傳統開顱手術，亦屬無效醫療措施，於回復廖O秋腦部功能並無相當因果關係，反而有加速死亡之危險，故原告主張被告丁OO未偕同被告乙OO為廖O秋進行頭蓋骨切除開顱手術治療、施O過度換氣，顱內壓監測以及引流，或開立降腦壓藥物等醫療處置，有違醫療常規云云，顯不足採
- 並聲明：
- ⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回
- ⑵如受不利益判決，願供擔保，請准宣告免為假執行
- 四、
兩造不爭執之事項
- 兩造不爭執之事項（見本院卷㈥第80、81、305、306頁，並依判決格式修正或刪減文句，或依爭點論述順序整理內容）：
- ㈠
診斷為自發性蛛網膜下腔出血
- 廖O秋於99年1月27日下午5時許，因突發性頭痛由家屬陪同至臺北慈濟醫院急診室就診，當時廖O秋體溫35.7℃，呼吸平順，心跳85次/分，血壓176/105mmHg
- 經急診醫師袁O東、陳O安安排腦部電腦斷層掃描檢查，診斷為自發性蛛網膜下腔出血
- ㈡
並於同日晚間11時35分會診放射線科醫師即被告乙OO
- 被告丁OO為廖O秋之主治醫師，其於99年1月27日晚間7時30分安排廖O秋進行腦血管造影檢查，再於同日晚間9時35分進行顱內血管造影檢查，並於同日晚間11時35分會診放射線科醫師即被告乙OO
- ㈢
99年1月27日晚間廖O秋家屬提出轉診至國泰醫院之要求
- 99年1月27日晚間廖O秋家屬提出轉診至國泰醫院之要求
- ㈣
斯時有其他家屬在場
- 99年1月28日上午8時20分許，被告乙OO於醫院一樓影像醫學部交付手術同意書予原告戊OO簽名，斯時有其他家屬在場
- ㈤
每個線圈置放之時間約為5分鐘
- 99年1月28日上午8年30分許，被告乙OO為廖O秋進行系爭手術，每個線圈置放之時間約為5分鐘
- ㈥
引流以及開顱手術等醫療處置
- 系爭手術進行中，廖O秋血壓有升高，被告乙OO囑無須降血壓，期間廖O秋有動脈瘤破裂，造成蛛網膜下腔大量出血，並有嚴重之腦水腫併顱內壓上升
- 被告乙OO未偕同被告丁OO給予過度換氣、未開立降腦壓藥物、未進行顱內壓監測、引流以及開顱手術等醫療處置
- ㈦
被告為廖O秋安排電腦斷層檢查
- 於99年1月28日下午2時20分許，被告為廖O秋安排電腦斷層檢查
- ㈧
致心肺衰竭而死亡
- 99年1月31日晚間7時許，廖O秋因動脈瘤破裂產生蜘蛛膜下腔出血，致心肺衰竭而死亡
- ㈨
乙OO之不起訴處分已告確定
- 原告戊OO前就被告丁OO、乙OO涉犯業務過失致死提出刑事告訴，經臺灣臺北地方檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官先後以100年度偵字第23528號、102年度偵續字第191號、102年度醫續一字第2號、103年度醫偵續二字第1號、103年度醫偵續三字第1號為不起訴處分，經原告戊OO提起再議、交付審判後，復經臺灣高等檢察署以104年度上聲議字第3234號處分書駁回再議及本院刑事庭以104年度聲判字第132號裁定駁回交付審判，被告丁OO、乙OO之不起訴處分已告確定（下稱系爭偵查案件）
- 五、
得心證之理由：
- 原告主張被告丁OO、乙OO未盡告知說明義務及建議轉診義務，且於選擇及施O系爭手術過程O有過失，致廖O秋死亡，並使其等受有損害等情，爰依法請求被告賠償損害等情，惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯，經查：
- ㈠
乙OO違背告知義務部分
- 原告主張被告丁OO、乙OO違背告知義務部分：
- ⒈
非謂病患得漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切之危險說明義務
- 按醫療機構診治病人時，應O病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應
- 醫師診治病人時，應O病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫療法第81條、醫師法第12條之1分別定有明文
- 其立法本旨均係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權（最高法院98年度台上字第999號裁判意旨參照）
- 上揭醫療法及醫師法雖課予醫師及醫療機構於診治病人應O病人或其家屬告知病情、治療方針、處置、用藥、癒後情形及可能之不良反應
- 惟說明義務之內容及範圍，應視一般或各別病患所重視的醫療資料加以說明，其具體內容包括各種診療之適應症、必要性、方式、範圍、預估成O率、可能的副作用和發生機率、對副作用可能的處理方式和其危險、其他替代可能的治療方式和其危險及預後狀況、藥物或儀器的危險性與副作用等，非謂病患得漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切之危險說明義務
- ⒉
第81條及醫師法第12條之1規定等情
- 原告主張被告丁OO未告知原告方有使廖O秋進行臥床休息、使用止痛鎮靜藥物之保守療法，及另為開顱外科手術之療法，並說明不同治療方式間各自之風險，被告丁OO、乙OO亦未告知系爭手術有失敗之風險，且被告乙OO於系爭手術前僅交予廖O秋家屬空白之手術同意書，顯見被告丁OO、乙OO並未善盡告知義務，違反醫療法第63條第1項前段、第81條及醫師法第12條之1規定等情
- ⑴
是本件並無違反醫療行為告知說明義務之情
- 參之廖O秋於99年1月27日下午5時許進入臺北慈濟醫院急診後，同日經電腦斷層掃描、腦血管造影檢查後，由被告丁OO於同日晚間10時25分、11時25分向廖O秋之家屬解釋病情，於99年1月28日上午6時由廖O秋之孫O即訴外人廖O文簽署麻O同意書，麻O同意書上已記載手術名稱為動脈瘤栓塞，並註明麻O之風險等情，有99年1月27日之護理記錄、麻O同意書可查（見本院卷㈠第66、70頁）
- 嗣於99年1月28日，廖O秋之子即原告戊OO亦有簽署手術同意書，其上記載：
- 「1.疾病名稱：
- 左側後交通動脈動脈瘤
- 2.建議手術名稱：
- 動脈瘤栓塞手術，3.建議手術原因：
- 防止動脈瘤再破裂」等語，而病人之聲明欄位載有：
- 「1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施O這個手術的必要性、步驟、風險、成O率之相關資訊
- 2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險
- ⒊醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險
- …5.針對我的情況、手術的進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明
- …7.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情
- 基於上述聲明，我同意進行此手術」等內容，且經原告戊OO在該手術同意書填寫關係、日期（即99年1月28日8時30分）、地址與電話等欄位內容，並在「立同意書人簽名」欄處簽名等節，有手術同意書足稽（見本院卷㈠第72頁）
- 是上開文件確係經廖O秋家屬閱覽後所簽署，並表示其對該等文書所載相關手術內容已充分了解
- 又觀諸上開手術同意書醫生之聲明：
- 「1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項：
- 需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成O率、輸血之可能性
- 手術併發症及可能處理方式
- 不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式
- 預期手術後可能出現之暫時或永久症狀
- 如另有手術相關說明資料，我並已交付病人」等欄位均經勾O，且於手術之風險字樣上手寫註記5/100包O出血、中風、甚至死亡，在成O率字樣上手寫註記9成，並於空白處蓋有被告乙OO之印O
- 另就醫師之聲明中「2.我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次手術的問題，並給予答覆」欄位下註記：
- 「⑴因為寬頸動脈瘤，故需支架置放，並且一輩子服用抗凝血劑
- ⑵右側動脈瘤為未破裂的，待此次蜘蛛網膜下出血危險期⑶後再和家屬討論，此次手術不處理
- ⑷術後3個月，需追蹤診斷性血管攝影
- ⑸已解釋此次出血的自然病程」等語，及由被告乙OO簽名、蓋O、註記時間（即99年1月28日8時20分）等情，亦有手術同意書為證（見本院卷㈠第72頁）
- 足認被告丁OO、乙OO於系爭手術前，即曾O廖O秋家屬說明該次手術之相關內容，並有依據廖O秋之身體狀況對該等家屬分析手術併發症、術後可能發生狀況等事
- 從而，廖O秋之家屬於99年1月27日晚間至同年1月28日系爭手術前，已經被告丁OO、乙OO告知，而對系爭手術之內容、必要性、進行方式、治療風險等事項有充分了解，並由其依據當時狀況，決定簽署實施系爭手術同意書在內之文書，同意醫院為醫療處置，是本件並無違反醫療行為告知說明義務之情
- ⑵
至原告雖執前開事由主張被告未盡告之義務，然查
- 至原告雖執前開事由主張被告未盡告之義務，然查：
- ①
原告雖不否認手術同意書內原告戊OO之署名為其親自簽名，然主張被告乙OO於99年1月28日拿出之手術同意書為空白，並舉證人黃O玲之證詞為證（即其證述
- 「我看過（手術同意書），就是手術當天早上在說明室由戊OO簽的，簽的時間大約是早上8點鐘，我們在說明室待的時間大約5分鐘
- 」、「簽名同意書上只有填載病人個資、疾病名稱，醫生聲明欄位第1項沒有打勾，也沒有記載手術之風險為百分之5，包O出血、中風甚至死亡，也沒有寫成O率9成，第2項也沒有寫答覆內容，醫師聲明的日期跟時間也沒有寫，最後簽名是戊OO簽的，其他與病人關係、電話、住址、日期、時間都是黃琳瑋寫的」等語，見本院卷㈡第74至75頁）
- 惟觀之原告戊OO於系爭偵查案件以證人身分證稱：
- 就手術同意書「醫生答覆」部分，關於⑴抗凝血劑、⑵、⑶右側動脈瘤都有跟我說，⑷我不清楚，⑸的部分，丁OO有說攝影出來瘤有滲血等語（見本院卷㈣第77頁），可知原告戊OO自承手術同意書中上開事項其已受告知，則原告於本件訴訟改稱該同意書上記載未經告知且為事後竄加等情，已難信屬實
- 另原告前以被告乙OO基於行使業務登載不實文書及變造私文書以維持其詐欺取財所必要之犯意，在手術同意書之「成O率」欄位下方虛偽添加填載「9成」，「手術之風險」欄位下方虛偽填載「5/100包O出血、中風，甚至死亡」，並於「醫師之聲明」第2項虛偽填載「因為寬頸動脈瘤，故需支架置放，並且一輩子服用抗凝血劑
- 右側動脈瘤為未破裂的，待此次蜘蛛網膜下出血危險期後，再和家屬討論，此次手術不處理
- 術後3個月，需追蹤診斷性血管攝影
- 已解釋此次出血的自然病程」等內容，而變造上開手術同意書，嗣於本件答辯狀檢附上開登載不實、變造之手術同意書提出於法院，再以被告丁OO基於行使業務登載不實及變造私文書以維持其詐欺取財所必要之犯意，在上開答辯狀檢附上開登載不實、變造之手術同意書提出於法院等情，對被告乙OO、丁OO提起偽造文書之刑事自訴案件，業經本院以107年度自更一字第4號、第5號刑事案件（下稱系爭自訴刑案）審理後，認定被告乙OO、丁OO並無何行使業務登載不實及變造私文書之犯行，而為無罪之判決，足見原告此部分指述，應屬無稽
- 再者，現今國人就簽名之法律效力已多有認識，並會多加確認簽名之文件內容，尤於對自身或家屬欲進行侵入性治療時，當會慎重其事，若非經與醫師溝通，由醫師告知罹患疾病可能之治療方式及其適應症、必要性、療效、合併症等，並於術前充分了解接受手術之原因，應無可能在空白文件或在未顯示內容之簽名欄中，盲目簽名，復以原告戊OO為具有相當之智識能力，亦得閱讀理解手術同意書上之記載，且原告方尚且曾有轉院之想法，實難想像原告係在醫師毫無說明或告知之情形下，即同意並貿然簽署前揭文件，衡情原告應係聽取醫師之說明及建議後所為之決定
- 是原告泛稱被告未盡告知說明義務即為前述之醫療行為，尚屬無憑，亦顯與常情有違，難予採信
- 原告另主張廖O秋護理紀錄記載99年1月28日上午8時20分病患甫送至檢查室，然被告乙OO同時已將手術風險及病患詢答等事項填載完畢，顯見有事後竄改一事，惟原告戊OO簽名之時間為99年1月28日上午8時30分，與被告乙OO簽名後中間差距有10分鐘之久，此段時間已足被告乙OO向在場家屬進行說明及解釋，及由O告戊OO簽名，故原告前開主張，並不足採
- ②
是原告上開主張，亦不足採
- 另原告主張被告丁OO、乙OO並未告知其他替代醫療處置及各療法間之利O風險，有違告知義務等語
- 然手術同意書中之「不實施手術可能之後果及替代之治療方式」欄位業經勾O，且原告己OO、戊OO於系爭偵查案件分別以證人身分證稱：
- 「我到的時候是晚上8點多，2個弟弟都O，家人也陸續到，我一到就有看到丁OO醫生，我就參與討論並請教醫生，我有問醫生母親的情況…丁OO醫生過來O，母親大動脈血管瘤有微量出血，處理方式有2種，一是開刀，就是外科處理，一是栓塞，由乙OO醫師處理…」、「…如果不動手術就是瘤還在，哪時發作就不知道…」等語（見本院卷㈣第77、81頁）
- 足認被告丁OO、乙OO確曾告知除系爭手術外，另有外科手術方式可以選擇施O，亦有說明若不進行積極治療之風險，是原告上開主張，亦不足採
- ③
主張其有違反告知義務
- 原告又主張被告丁OO、乙OO僅告知有5％之術後感染風險，並未告知手術成O率為9成，包O有5％出血、中風死亡之風險等語
- 惟手術同意書內有記載「醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但是手術並非必然成O，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡」等內容，及經被告乙OO手寫註記有5％包O出血、中風、死亡之風險及9成成O率，顯見原告上述指述與手術同意書上記載事項均不相符合，自難認原告主張為真實
- 再者，關於被告乙OO實施系爭手術之案例數及失敗數，於現今醫療常規並未要求醫師應告知病人、家屬先前施做同一手術之案例經驗，而醫審會第0000000號鑑定書（下稱醫審會第二次鑑定書）鑑定意見亦同此見解（見本院卷㈥第42至44頁），故原告自不得以被告乙OO並未告知先前已實施栓塞手術之成O、失敗之案例數乙節，主張其有違反告知義務
- ⑶
其主張被告未盡相關告知義務乙節，自屬無據
- 綜上，被告丁OO、乙OO於系爭手術前，已分別就該手術方式選擇、手術之範圍、手術之風險及後遺症等情形向廖O秋及其家屬進行實質說明，並經原告戊OO簽立手術同意書，原告未能證明被告丁OO、乙OO確有違背告知義務之情形，其主張被告未盡相關告知義務乙節，自屬無據
- ㈡
乙OO違背建議轉診義務部分
- 原告主張被告丁OO、乙OO違背建議轉診義務部分：
- ⒈
原告此部分主張，即無足採
- 按醫師應以病人之福祉為中心，了解並承認自己的極限及其他醫師的能力，不做不能勝任之醫療行為，對於無法確定病因或提供完整治療時，應協助病人會診或轉診
- 自己或同仁不適合醫療工作時，應採取立即措施O保護病人，為醫師倫理規範第10條明文，亦即建議轉診之義務係於當醫師無法確定病因，或提供完整治療時，始生之
- O臺北慈濟醫院經行政院衛生署以95年10月24日以衛署醫字第0950215221號公告、95年10月24日以衛署醫字第0950215242號函、99年11月16日衛署醫字第0990026187號公告、98年9月11日以衛署醫字第0980212454號函，核定有權訓練神經外科專科醫師、放射線科專科醫師，並於98年8月6日受評鑑為新制醫院評鑑優等醫院、98年8月21評鑑為新制教學醫院評鑑合格醫院，此有行政院衛生署之上開函文、臺北慈濟醫院之醫院評鑑合格證明書及教學醫院評鑑合格證明書可參（見本院卷㈠第171至183頁）
- 又廖O秋於99年1月27日至臺北慈濟醫院急診就診後，同日業經急診袁O東醫師安排電腦斷層掃描檢查，並診斷為自發性蛛網膜下腔出血，復經神經外科之被告丁OO安排血管造影檢查後，顯示廖O秋左側後大腦交通動脈之寬頸動脈瘤急性破裂出血，且右側後大腦交通動脈同時發現有一較小之動脈瘤，有廖O秋病歷足稽
- 準此，臺北慈濟醫院院內之設施、人員已具有足夠知識、技能與設備確定廖O秋之病因
- 再參之醫審會第一次鑑定書鑑定意見所載，系爭手術為以白金線圈經皮O入性血管內栓塞術，須由神經外專科醫師轉介至放射（診斷）專科醫師（需具有臨床訓練及施O經驗者）施O（見本院卷㈠第346頁），而被告丁OO為具有具專業能力之神經外科醫師，被告乙OO依亦為有資格及能力進行該類栓塞手術之放射科醫師，有被告之醫師執照、專科醫師證書及受訓等資料可佐（見本院卷㈠第73頁、133、196至200頁），足見被告丁OO、乙OO均係有專業能力為廖O秋提供適切醫療服務者，此結論並經醫審會第一次及第二次鑑定書鑑定意見認定在案（見本院卷㈠第346頁，㈥第42至44頁）
- 故被告慈濟醫院、丁OO及乙OO並無依醫師倫理規範第10條規定，負有告知廖O秋轉診建議之義務，原告此部分主張，即無足採
- ⒉
故原告上開主張，自不足採
- 至原告主張被告丁OO於廖O秋提出轉診要求後，拒絕讓廖O秋轉診，已侵害廖O秋之醫療自主權等語
- 然觀之醫審會第一次鑑定書鑑定意見記載：
- 「依神經外科通用之教科書記載（MarkSGreenbreg：
- HandbookofNeurosurgery.FifthEdition.Thieme.Chapter27：
- SAHandAneurysm2010.），顱內動脈瘤破裂之病人若非到院前死亡，於急性期中，動脈瘤再度出血為常O之致死原因
- 依文O統計結果約4％之顱內動脈瘤於第一次出血後一天內發生，其中又以前6小時為高O
- 再出血比例於隨後之13天內每天約有1.5％
- 已破裂動脈瘤於14天內，累計有15-20％之再出血比例
- 於6個月內具有50％再出血比例
- 由於再出血為此類病人病情惡化之主因，一般治療建議盡早夾除或栓塞動脈瘤，而手術進行前，建議以安定病人情緒控制血壓為主要治療方法
- 故病人於99年7月27日至臺北慈濟醫院就診時，如予以移動或轉診是可能會有病情惡化或威脅生命之風險，轉診確實會提高風險
- 」等內容（見本院卷㈠第345頁背面至346頁）
- 顯見廖O秋就診當時確實有不適宜轉診之情形，被告丁OO、乙OO未建議廖O秋轉診，並告知轉診可能之風險，應屬適當之處置而未違反醫療常規
- 再審酌證人即國泰醫院醫師黃O山於本院證述：
- 「廖O秋的女兒己OO打電話告訴我…
- 當時他（被告丁OO）告訴我經檢查結果，廖O秋是動脈瘤破裂造成蜘蛛膜出血，然後他說醫院有動脈栓塞的技術和設備，成O率很高，我也就沒有表示意見
- 廖O秋的家屬，剛開始有轉診的想法，有跟我提過，因為我不是在現場的醫師，不了解病患的狀況，所以我沒有回答要不要轉診
- 後來應該是病患家屬和O濟醫院的醫療團隊溝通後，他們決定留在慈濟醫院接受治療，我沒有給家屬是否要動手術或轉診的建議
- 」、「她們（廖O秋及家屬）剛開始有轉診的想法，有跟我提到國泰醫院有沒有空的病床，可不可以轉診，他們打電話來時，我是在家裡不是在醫院，醫院有沒有空的病床我不清楚
- 而且因為我不是當場看診的醫生，也不知道病患的詳情，所以我沒有對是否轉診給予意見
- 」等語（見本院卷㈡第129至131頁）
- 可知廖O秋及其家屬雖原有意轉診至國泰醫院，並向該院黃O山醫師諮詢轉診之相關事宜，惟並未獲黃O山醫師給予應O診之實質建議，則原告既係在被告丁OO、乙OO告知欲採行系爭手術，並於諮詢黃O山意見後，決定留院接受手術，自難認定被告丁OO、乙OO有拒絕廖O秋轉診要求而侵害廖O秋醫療自主權之情
- 況斯時廖O秋並非無法行動，若其或家屬果願轉診至其他醫院，亦非不得自行離開至其他醫療院所，故原告上開主張，自不足採
- ㈢
致廖O秋死亡部分
- 原告主張因被告丁OO、乙OO選擇不適當之栓塞手術方式，致廖O秋死亡部分：
- ⒈
並無違反醫療常規之事
- 原告稱被告於未經完整評估，於一天內倉卒、率行採取系爭手術，且本件廖O秋所罹患者為寬頸動脈瘤不應採行系爭手術等語
- 惟查，廖O秋至臺北慈濟醫院急診就診後，急診醫師袁O東及主治醫師被告丁OO即安排進行腦部電腦斷層掃描、腦血管造影檢查，結果顯示為自發性蛛網膜下腔出血，其左側後大腦交通動脈有一寬頸動脈瘤為急性破裂出血點，右側大腦交通動脈亦同時發現一較小動脈瘤尚未破裂，並經急診科醫師袁O東、神經外科住院醫師蔡O良及主治醫師即被告丁OO、放射科醫師即被告乙OO、麻O科醫師陳介絢加以會診，此有急診醫囑單、急診醫師會診登記卡、99年1月27日會診報告、腦部電腦斷層檢查報告、99年1月27日晚間11時43分會診紀錄可稽（見本院卷㈠第141至146頁）
- 足證被告丁OO、乙OO於實施系爭手術前，已就廖O秋病情進行必要之檢查及會診
- 再依99年1月27日晚間11時43分會診紀錄所示，廖O秋實施栓塞術之決定過程，係先由神經外科住院醫師蔡O良開立會診紀錄單，載明會診重點為實施「後交通枝動脈瘤栓塞術（TAEofposteriorcommunicatingarteryaneurysm)」，且於摘要註明「血管攝影顯示雙側後交通枝動脈瘤合併左後交通動脈瘤破裂，由於外科手術的高風險及困難度，建議採取動脈瘤栓塞術（AngiographyrevealedbilateralPcoAaneurysmswithruptured1eftPCoAaneurysm.Duetohighriskanddifficultyofsugery,TAEwassuggested)」等語，復經被告丁OO於會診單上簽名，及由被告乙OO加註「…已注意破裂的那顆是在左側後交通枝，將會執行動脈瘤栓塞術，我會向她家屬解釋栓塞術之風險及適應症（…RupturedoneattheL'tPComwasnoted.Coilingoftheaneurysmwillbeperformed.I'llexplaintheriskandindicationofcoilingtoherfamily)」等會診意見，並在其後簽名（見本院卷㈠第69頁）
- 足見廖O秋採行系爭手術治療之決定，係經神經外科住院醫師蔡O良、被告丁OO及乙OO等三名醫師會診後，依專業意見所為之判斷
- 且依醫學雜誌文O（TheLancet336：
- 809-817,2005.）發表，病人入院時，可接受開顱夾除破裂之動脈瘤（以下簡稱夾除術）或接受經皮O入性血管內栓塞術（下簡稱栓塞術）
- 於1063位接受栓塞術之病人，250位（23.5％）於一年內死亡或殘障
- 而1055位接受夾除術之病人中，326位（30.9％），於一年內死亡或顯著殘障
- 該研究發現二者皆是可施O之術式，具相近之治療效果，且以栓塞術較佳
- 其中接受栓塞術之1073位病人中，20位(1.86％）出現術後再出血，而接受夾除術之1070位病人中，8位(0.75％)出現再出血
- 」，此有醫審會第一次鑑定書鑑定意見可參（見本院卷㈠第346頁），可見夾除術與栓塞術均屬破裂動脈瘤可施O之術式，並具相近之治療效果，且醫審會尚認定栓塞術為較佳之治療方式，益證廖O秋採取系爭手術之評估，係屬適當，並無違反醫療常規之事
- ⒉
其主張並無可採
- 另原告所指本件應以開顱手術夾除始為適切手術方法，並提出醫療教科書「MarkS.Greenberg,HandbookofNeurosugery,SeventhEdition」內，有記載選擇採取手術夾除或栓塞治療之決定，其中手術夾除之適合選項（Factorsthatfavorsurgicalclipping)第6點即列入寬頸動脈瘤（wideaneurysmneck)為佐（見本院卷㈤第12頁）
- 然該教科書有關適合採取栓塞術之有利選項（Factorsfavorableforcoiling)第7點有列「如考慮個案夾除手術失敗，或動脈瘤之夾除在技術上有困難時（maybeconsideredincaseswherethereisafailureofattemptedclipping,orwithaneurysmsthataretechnicallydifficulttoclip)」，可選擇栓塞之治療方式，即有上開因素時，對寬頸動脈瘤之病患非不得採取栓塞手術
- 是難僅因廖O秋所罹患者為寬頸動脈瘤，即認被告丁OO、乙OO決定採行系爭手術有違醫療常規
- 又原告另稱醫審會第一次鑑定書係在未評估廖O秋乃罹患寬頸動脈瘤情形下完成，該鑑定意見有不完全之處，惟寬頸動脈瘤亦為頸動脈瘤之一種，僅係針對動脈瘤之頸部寬度不同所為稱呼，且該鑑定報告係參酌廖O秋所有病例紀錄等資料而完成，該病例中已載明廖O秋頸動脈瘤之情形，自足供鑑定單位認定，原告未提出其他證據證明上開鑑定報告不適當之處，其主張並無可採
- ㈣
而有醫療疏失部分
- 原告主張被告施O系爭手術違反醫療常規，而有醫療疏失部分：
- ⒈
而將舉證責任減輕而已，先予說明
- 按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文
- 上開但書規定係於89年2月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應O統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則
- 是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度
- 又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，「減輕其舉證責任」，以資衡平
- 若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，固應認其盡到舉證責任（最高法院103年度台上字第1311號裁判意旨參照）
- 次按，侵權行為之成O，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成O，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成O要件應負舉證責任
- 又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成O要件
- 再按，醫療契約不完全給付之可歸責事由是否存在，究應由醫師或病患負舉證責任，主張雖有不同，惟病患至少應O醫師在醫療過程O有何過失之具體事實負主張責任，若僅主張醫療結果並未成O或造成損害，基於醫療行為具上開高度危險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成O治癒疾病為內容之特性，不能認為病患已就醫師具體違反注意義務之不完全給付事由有所主張證明
- 是原告主張被告有未盡醫療必要注意義務之疏失，致其受有損害等情，仍應由其就此部分有利於己之事實，先負舉證之責，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，先予說明
- ⒉
關於原告所指被告實施之醫療行為是否違反醫療常規，而有醫療疏失乙節（即原告主張被告乙OO於施O系爭手術過程O，並未盡醫療上必要之注意義務，將線圈已塞滿之腦血管瘤強行置入第14個圈，將動脈瘤戳破，致動脈瘤破裂，使得廖O秋顱內大量出血、血壓驟升，另有嚴重之腦水腫併顱內壓上升，廖O秋動脈瘤破裂後，被告乙OO本應繼續施放線圈至栓塞完成，然被告乙OO立即停止處置，方致使廖O秋顱內大量出血、血壓驟升併有嚴重腦水腫併顱內壓上升，且於動脈瘤破裂後，被告丁OO、乙OO有遲延診治之情形，未即時O予過度換氣、顱內壓監測、引流以及開顱手術等適當處置等節），臺北地檢署檢察官於系爭偵查案件時，曾檢具相關事證，就被告上開之醫療行為，是否違背醫療常規等問題，送請醫審會鑑定，其就此函覆鑑定意見認定
- ⑴廖秋美於99年1月28日由被告乙OO進行系爭手術時之血壓及其他生理特徵皆平穩，直至第14個白金線圈植O中發生異常血壓變化及顱內高壓，並嚴重腦血流中斷現象
- 其原因經後續之腦部電腦斷層掃描檢查，結果證實動脈瘤再出血導致大量蛛網膜下腔出血合併血管攣縮、大腦水腫及水腦症
- 因出血確實發生於線圈正植O之時，合理懷疑為動脈瘤造成之急性蛛網膜下腔再出血，此為本項手術容許之合理風險
- ⑵現行針對治療顱內動脈瘤出血，導致蛛網膜下腔出血之病人，不同於頭部外傷之病例，並無監控腦壓之施O準則或建議
- 因腦壓監測器植O為一小型開顱手術，具有所有開顱術具有之潛在危險性，故僅建議於昏迷指數3-8分之腦外傷之病人身上施O
- 由於病人進行栓塞術前完全清醒，且非腦外傷之病人，依現行醫療常規並無剃髮、開顱、植O腦壓監測器之理
- 故系爭手術進行過程，並無需且亦未曾於術前刻意開顱，植O腦壓監測器
- ⑶廖秋美於進行系爭手術過程O段，生命徵象陷於不穩定之狀態時，被告乙OO立即停止栓塞術，並進行血管造影檢查，結果發現顱內血管無灌流，判定顱內壓升高時，被告乙OO醫囑勿降血壓，符合治療腦出血之一般醫療常規，意在盡量維持腦血流灌注，避免腦部缺氧，此時若貿然降血壓，恐會使腦血流更形不足，導致缺氧更加嚴重
- ⑷另對降腦壓方式疑慮，分述如下：
- ①開顱手術降顱內壓：
- 自發性蛛網膜下出血為瀰漫性分布於全腦之表面及所有腦迴並腦底部，現行神經外科開顱術無法移除蛛網膜下出血
- 若僅進行雙側顱骨切除減壓，依本案之情況，恐將讓破裂之動脈瘤因壓力降低，喪失止血之拮抗壓力而再度出血
- 另雙側顱骨切除減壓術，為一大規模開顱手術，具潛在大量出血之可能，以病人當時尚須升壓藥物治療之情況，危險性甚高，不宜施O
- 若考慮於再出血後進行動脈瘤夾除手術，因動脈瘤位於腦底，須將大腦分開方能進行夾除，於極度腦腫狀況之下，難度及危險性過大，實無法施O，亦對病人無益
- ②過度換氣治療：
- 過度換氣藉降低血中二氧化碳濃度分壓於25mmHg以下，使腦血管縮收，減少部分腦血流達成降低顱內壓之作用，惟其副作用乃降低腦灌注血流，恐造成腦域缺氧，一般須謹慎使用，急性顱內壓升高治療建議中實被列為最後一線之短暫治療方式
- 就廖秋美而言，雖未見明確醫囑進行過度換氣，然於99年1月28日下午3：
- 45及7：
- 30之動脈氣體分析（見呼吸治療記錄單第1頁）之PaCO2欄內記錄，其二氧化碳分壓僅20mmHg，已達過度換氣治療目標，此時已無需再刻意進行過度換氣
- ③顱內壓監測：
- 如前顱內壓監測所述，於自發性蛛網膜下出血治療過程O，現無顱內壓監測器植O之施O建議，臨床神經外科醫師之專業臨場判斷，為置放腦室引流管進行腦壓監測之主要依據
- 雖植O腦室引流管同時可引流腦脊髓液降低腦壓，然而卻面臨因降壓後失去動脈瘤止血所需之拮抗壓力，導致進一步出血之疑慮，故對病人助益極微
- 被告丁OO於病人病情惡化，腦幹維生功能喪失，須強心劑升壓之狀況下，未進行開顱手術，未進行顱內壓監測，僅能借降低血中二氧化碳分壓期能達到控制顱內壓之作法，符合一般醫療常規
- ④腦死判定：
- 依病歷紀錄，並未見腦死判定之記載，亦未見腦死紀錄
- 被告丁OO所述病人已腦死云云，應是臨床經驗認定，表達病人腦幹維生功能已不可逆喪失，形同腦死，該敘述符合一般醫療常規等內容，有醫審會第一次鑑定書鑑定意見可參（見本院卷㈠第346至347頁），則由該等鑑定意見觀之，本件被告於廖O秋在臺北慈濟醫院施O手術及診療等期間，所為之前揭醫療處置及行為，均屬符合醫療常規，故本件尚未有積極足夠之證據可認被告對廖O秋進行之醫療行為，有未善盡醫療水準應有注意義務之醫療過失情形
- ⒊
原告此部分主張，尚無可採
- 原告雖主張依照被告乙OO於系爭偵查案件所述，每個線圈植O之時間約5分鐘，則可以預估植O最後第14個線圈之時間，應為當日上午9時30分至10時30分左右，被告丁OO、乙OO遲至當天下午2時20分，始對安排廖O秋進行電腦斷層檢查，距離手術預估之結束時間已經過數小時，被告丁OO、乙OO顯有遲延採取救治措施乙節等語
- 惟衡以系爭手術既非自始至終僅為放置現圈之處置即可，且被告乙OO所陳述之時間應係指其手術時放置線圈之概略時間，自難僅憑該段證述之片段用語，即可證明原告主張手術當日上午9時30分至10時30分左右已發生血壓升高乙節屬實，亦難據此推認被告丁OO、乙OO之醫療處置有遲延之情，原告此部分主張，尚無可採
- ⒋
則原告上開主張，自屬無據
- 原告復主張被告丁OO、乙OO並無提供適當之降腦壓藥物治療，及被告丁OO判定廖O秋腦死，已違反「腦死判定準則」所要求之腦死判斷程序等語
- 然按該準則第1條已明文係依照「人體器官移植條例」第4條第2項規定訂定之，是該準則係於人體器官移植之情形下方有適用，本件既未涉及人體器官移植，即無適用該準則之要求
- 且依上開鑑定意見所載，被告丁OO依臨床經驗就廖O秋腦幹功能嚴重喪失之事實，判斷其腦幹失去功能已不可逆喪失，形同腦死部分，符合醫療常規之敘述，自難認被告丁OO就判定廖O秋已腦死部分有何過失
- 準此，既被告丁OO於符合醫療常規下認定廖O秋呈現腦死之狀態，即無由令O再對廖O秋投以降腦壓藥物之治療，則原告上開主張，自屬無據
- ⒌
則原告復爭執被告開立上開藥品有過失一事，自不足採
- 原告再主張被告開立不當之藥物即Plavix（保栓通）、Bokey（柏基）、keto，上開藥物有抗血小板凝集，具有出血之不良副作用，而使廖O秋於手術中發生出血情形而致死亡等語
- 然觀諸廖O秋之用藥總表中雖有開立Plavix、Bokey二種藥物，然於用藥總表中並無給藥之人員及給藥之時間，此有附於病歷中之給藥彙總表可證（見本院卷㈢第13頁），原告固提出衛生福利部中央健康保險署保險對象住診醫令紀錄明細表，該明細表中有列上開二種藥物為憑，然該明細表已註明「本就醫紀錄為本保險醫事服務機構申請健保醫療費用所申報之資料，非醫師法及醫療法規所規定之病歷，實際之診斷、病名、治療、處置及用藥等情形，仍應以各該醫事服務機構之病歷記載為準」（見本院卷㈢第14頁），而前述用藥總表上確無提供廖O秋使用上開藥物之紀錄，是被告乙OO辯稱因未放置血管支架，故實際並未施用血小板抑制劑乙節，尚非無憑，故原告此節指訴，並無理由
- 又參諸廖O秋病歷資料已記載其入院就診後所服用之相關藥物（即包O原告所指之keto，見本院卷㈠第66頁），而醫審會第一次及第二次鑑定均係依據委託鑑定之偵查、司法機關提供之卷宗、病歷及廖O秋相關醫療資料，在審酌廖O秋前揭資料內容與其各階段之生理狀況、病程比對分析後，基於專業所出具之意見，是醫審會為前述鑑定時，既有考量前述相關用藥狀況，並本於專業認定被告之相關醫療及處置未違反醫療常規，則原告復爭執被告開立上開藥品有過失一事，自不足採
- ⒍
是原告上揭主張難信為真
- 原告復主張被告乙OO並無實際施O栓塞線圈之處置等語
- 然依據麻O同意書上擬實施之手術名稱欄記載動脈瘤栓塞等語（見本院卷㈠第70頁），且系爭偵查案件有就手術中對廖O秋進行血管攝影之光碟（即「TAE1/28，1/2」及「TAE1/28，2/2」）進行勘驗，亦由擔任斯時代理人之張O琦律師於筆錄簽名確認，有勘驗筆錄可考（見系爭偵查案件偵字卷一第44至46頁），而該光碟為本院以99年度聲字第186號民事事件保全之證據，足認該等血管攝影照片為真正
- 另佐以證人即系爭手術之麻O醫師黃O仁於系爭偵查案件證述：
- 系爭手術約8、9點開始，最初麻O醫師是陳介絢，因為換班，到12點左右由其接手，交接時陳醫師有告知，病患情況為腦部血管瘤破裂，目前正在進行的是血管瘤栓塞，麻O風險評估是第三級，採取全身麻O，被告乙OO有持續替病患做血管攝影等語（見系爭偵查案件偵字卷二第4至7頁），及被告乙OO於系爭自訴刑案亦具體指明系爭手術血管攝影影像中，未放線圈前之血管攝影（即系爭偵查案件卷一第57頁之影像）可顯示動脈瘤之腔室，系爭手術過程O之血管攝影（即系爭偵查案件卷一第74頁之影像）則可顯示動脈瘤之腔室顯影變小，且腔室中多了白色的線狀物即為線圈等語（見系爭自訴刑案卷三第569至571頁）
- 可知證人黃O仁及被告乙OO所述之過程O前述麻O同意書、手術紀錄、血管攝影影像均相符合，且自血管攝影影像中可辨認有放置線圈之狀況，顯認被告辯稱有對廖O秋施O動脈瘤栓塞線圈等情屬實，是原告上揭主張難信為真
- ㈥
應負損害賠償責任，自無理由
- 原告以被告違反上開義務，且相關醫療處置違反醫療常規為由，請求被告應負損害賠償責任部分：
- 本件被告丁OO、乙OO並無違反告知義務及建議轉診之義務，且於選擇系爭手術進行之過程，以及手術中廖O秋發生蛛網膜下腔再度出血後之處置皆無違反醫療常規，業如前所述，是被告丁OO、乙OO對廖O秋醫療過程O，並無違背醫療常規，即無從認定二人有侵權行為，且被告慈濟醫院對廖O秋醫療契約債務之履行亦無不完全給付情形
- 準此，原告主張被告依侵權行為及債務不履行之法律關係，應負損害賠償責任，自無理由
- 六、
無理由駁回
- 從而，原告依侵權行為及不完全給付之法律關係，先位請求被告應連帶給付原告戊OO170萬元、原告己OO170萬元、原告庚OO130萬元、原告辛OO130萬元，備位請求被告慈濟醫院應給付原告戊OO170萬元、原告己OO170萬元、原告庚OO130萬元、原告辛OO130萬元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，均為無理由，應予駁回
- 又原告既受敗訴之判決，其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回
- 七、
爰不另一一論述，併予敘明
- 至原告雖請求被告慈濟醫院提出完整施O線圈紀錄等資料，並聲請再將本件送請醫審會鑑定等情（見本院卷㈥第258至264、307頁）
- 惟被告確有為廖O秋施O線圈之事實，且相關血管攝影之光碟亦經保全程序保全在案，另本件醫審會已本於廖O秋全部病歷等資料為審酌後出具上開相關鑑定報告，均經本院詳敘所憑證據及得心證之理由如前，原告請求再為調查證據暨鑑定，應無必要
- 此外，本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所提證據，經本院詳予斟酌後，認均不足以影響判決之結果，爰不另一一論述，併予敘明
- 八、
判決如主文
- 據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文
- 請求
- 損害賠償等
- 民法第184條第1項、第2項、第185條、第188條規定
- 醫療契約及民法第535條後段、第227條第1項、第227條之1規定
- 侵權行為及不完全給付之法律關係
法條
- 壹、 事實及理由 | 程序方面
- 民事訴訟法第255條第1項第2款
- 民事訴訟法第255條第1項第3款
- 民事訴訟法第255條第1項第7款
- ㈢ 事實及理由 | 實體方面 | 原告主張
- 民法第188條
- 民法第184條第1項
- 民法第184條第2項
- 民法第185條
- 民法第188條
- 民法第224條
- 民法第535條後段
- 民法第227條第1項
- 民法第227條之1
- ㈡ 事實及理由 | 實體方面 | 被告丁OO則以
- 醫療法第73條第1項
- 醫療法第36條
- 醫療法第73條
- ⒈ 事實及理由 | 實體方面 | 得心證之理由 | 原告主張被告丁OO、乙OO違背告知義務部分
- 醫療法第81條
- 醫師法第12條之1
- 最高法院98年度台上字第999號裁判意旨參照
- ⒉ 事實及理由 | 實體方面 | 得心證之理由 | 原告主張被告丁OO、乙OO違背告知義務部分 | 原告主張
- 醫療法第63條第1項前段
- 醫療法第81條
- 醫師法第12條之1
- ⒈ 事實及理由 | 實體方面 | 得心證之理由 | 原告主張被告丁OO、乙OO違背建議轉診義務部分
- ⒈ 事實及理由 | 實體方面 | 得心證之理由 | 原告主張被告施O系爭手術違反醫療常規而有醫療疏失部分
- 民事訴訟法第277條
- 最高法院103年度台上字第1311號裁判意旨參照
- ⒋ 事實及理由 | 實體方面 | 得心證之理由 | 原告主張被告施O系爭手術違反醫療常規而有醫療疏失部分 | 原告復主張
- 八、 事實及理由 | 實體方面 | 據上論斷