本法第十四條第一項調處申請書應記載下列事項，並由申請人簽名：

一、當事人姓名、性別、出生年月日、職業及住所或居所；如係法人或其 他設有管理人或代表人之團體者，其名稱、主事務所或主營業所管理 人或代表人之姓名、住所或居所及其資格證明文件。

二、有法定代理人或委任代理人者，其姓名、性別、出生年月日、職業及 住所或居所。

三、請求事項。

四、公害糾紛原因及事實。

五、供調查之證據。

六、附屬文件名稱及其件數。

七、調處委員會名稱。

八、申請年、月、日。

委任代理人，應提出委任書狀。

前二項規定，於申請裁決準用之。