審議申請書應載明下列事項，由申請人或代理人簽名或蓋章：

一、被保險人及申請人之姓名、出生年月日、住、居所、身分證明文件字 號。如係投保單位申請，應記明名稱、保險證字號、地址及負責人姓 名。

二、收受或知悉勞保局原核定之年月日。

三、申請審議之請求事項。

四、申請審議之事實及理由。

五、證據，其為文書者，應添具繕本或影本。

六、年、月、日。

申請審議應附勞保局原核定函影本。