醫療費用案件經審定者，應載明下列事項，作成審定書：

一、保險醫事服務機構之名稱及代號。

二、主文、事實及理由。其中事實及理由部分，為雙方所不爭執者，得不 記載。

三、機關及其首長。

四、年、月、日。

前項第二款規定，於同一申請人在一定期間內本於同一特約所生二筆以上 之爭議審議案件，得僅記載有爭議之部分，無須逐筆記載；其為同類型且 審議結果相同者，亦同。

醫療費用案件經保險人依第八條第二項規定重新核定者，爭審會得免作成 第一項之審定書，逕行結案。

審定書應附記不服審定之救濟方法及其受理訴訟管轄行政法院。