醫療費用案件之審議申請，應填具申請書及案件明細（如附表一、二）， 載明下列事項，由申請人蓋章：

一、保險醫事服務機構之名稱、代號及負責醫事人員之姓名。

二、請求之事項。

三、申請審議之事實及理由。

四、收受或知悉保險人複核通知之年、月、日。

五、病歷及其他有助於案件審查或發現真實之相關證明文件；其為文書者 ，應添具繕本或影本。

六、保險人複核通知文件及有關文件資料繕本或影本。

七、年、月、日。

前項第三款事實及理由，應依所定格式之欄位填寫。

保險人依第八條第二項規定提出之意見書，應載明下列事項：

一、複核通知文件未附記事實及理由者，其事實及理由。

二、對申請人所主張各項爭點之意見。

三、據以作成複核通知之證據資料。

前項保險人複核通知文件之作成，如為實地審查、檔案分析、立意或隨機 抽樣審查之案件，應載明審查、分析及抽樣方式，並檢附相關資料。

醫療費用案件之審定，除第十八條第一項第四款規定外，準用第十八條及 第十九條之規定。

醫療費用案件經審定者，應載明下列事項，作成審定書：

一、保險醫事服務機構之名稱及代號。

二、主文、事實及理由。其中事實及理由部分，為雙方所不爭執者，得不 記載。

三、機關及其首長。

四、年、月、日。

前項第二款規定，於同一申請人在一定期間內本於同一特約所生二筆以上 之爭議審議案件，得僅記載有爭議之部分，無須逐筆記載；其為同類型且 審議結果相同者，亦同。

醫療費用案件經保險人依第八條第二項規定重新核定者，爭審會得免作成 第一項之審定書，逕行結案。

審定書應附記不服審定之救濟方法及其受理訴訟管轄行政法院。