醫療費用案件之審議申請，應填具申請書及案件明細（如附表一、二）， 載明下列事項，由申請人蓋章：

一、保險醫事服務機構之名稱、代號及負責醫事人員之姓名。

二、請求之事項。

三、申請審議之事實及理由。

四、收受或知悉保險人複核通知之年、月、日。

五、病歷及其他有助於案件審查或發現真實之相關證明文件；其為文書者 ，應添具繕本或影本。

六、保險人複核通知文件及有關文件資料繕本或影本。

七、年、月、日。

前項第三款事實及理由，應依所定格式之欄位填寫。