藥品製造業者將自製成藥或固有成方製劑留置於家庭用戶者，應依左列各 款之規定：

一、申請供銷家庭留置成藥或固有成方製劑，應事先檢具藥品名清單 (格 式如附件三) 二份，申請直轄市、縣 (市) 衛生主管機關，轉報中央 衛生主管機關核定。

二、供銷留置成藥或固有成方製劑之日起十五日內開具左列事項，向直轄 市、縣 (市) 衛生主管機關報備： (一) 藥品製造業者之名稱、地址及負責人姓名。 (二) 銷售地區 (列明直轄市、縣市、鄉鎮市區或村里名稱) 及留置成藥 或固有成方製劑服務員名冊 (格式如附件四) 一份。 (三) 留置藥品清單一份。

三、留置之成藥或固有成方製劑應裝置在「家庭藥品留置袋」或「箱」內 ，其袋 (箱) 應採堅固耐用材料製成，並應載明藥品製造業者 (藥商 ) 名稱、地址與留置藥品之品名、許可字號、效能、價格、數量及注 意事項等 (格式如附件五) 。但所刊載文字圖畫，不得有藥事法第六 十八條所列各款情事。

四、應發給留置成藥或固有成方製劑服務人員服務證 (格式如附件六) ， 並指定其服務員勤予巡檢留置之藥品，每次間隔不得逾三個月。

附件三 (藥品製造廠商名稱) 家庭留置成藥固有成方製劑品名清單 ┌────┬───────┬───┬────┬────┬───┐ │許可字號│藥 品 名 稱│劑 型│包括容量│核准效能│備 考│ ├────┼───────┼───┼────┼────┼───┤ │ 字│ │ │ │ │ │ │第 號│ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼────┼────┼───┤ │ 字│ │ │ │ │ │ │第 號│ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼────┼────┼───┤ │ 字│ │ │ │ │ │ │第 號│ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼────┼────┼───┤ │ 字│ │ │ │ │ │ │第 號│ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼────┼────┼───┤ │ 字│ │ │ │ │ │ │第 號│ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼────┼────┼───┤ │ 字│ │ │ │ │ │ │第 號│ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼────┼────┼───┤ │ 字│ │ │ │ │ │ │第 號│ │ │ │ │ │ └────┴───────┴───┴────┴────┴───┘ 註：

一、申請直轄市、縣 (市) 衛生主管機關轉報中央主管機關核定及向直轄 市、縣 (市) 衛生主管機關報備之清單均依此格式。

二、向縣 (市、局) 衛生主管機關報備之品名清單，須在備考欄註明核定 機關名稱及文號。

(備 註：附件三之註一請參閱行政院公報第 6 卷 10 期 21 頁) (備 註：附件三～六請參閱中華民國現行法規彙編 (83年5月版) ( 三○) 第 20905～20909 頁)