從事第六條規定之特定粉塵作業時，依作業場所之構造、作業性質等設置 同條規定之設施顯有困難者，得由雇主填具下列各款規定之書面文件，向 勞動檢查機構申請免除同條規定之設施。

一、免適用設施許可申請書 ( 如格式) 。

二、比例在百分之一以上之作業場所略圖。

三、工作計畫書。

取得許可之雇主，其所從事之作業不適於原許可時，應以書面報告 勞動檢查機構。

勞動檢查機構接獲前項雇主之報告，或認為雇主之作業不適於原許 可時，應即取銷該許可。

格式 免 適 用 設 施 許 可 申 請 書 ┌───────────┬───────┬─────────┐ │行 業 種 類│事 業 名 稱│事業單位地址及電話│ ├───────────┼───────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┤ │ │ │行 業 標 準 分 類│ │ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (電話) │ ├─┴┬┴─┴─┴─┴─┼───────┼─────────┤ │許請│附表一乙欄別區分│作 業 內 容│ 從事作業勞工人數 │ │ ├────────┼───────┼─────────┤ │可作│ │ │ │ │ │ │ │ │ │申業│ │ │ │ ├──┴──────┬─┴───────┼─────────┤ │特定粉塵發生源設置│ │ │ │ │ │ │ │ 機械或設備之概要 │ │ │ ├─────────┼─────────┴─────────┤ │設置設備等有困難之│ │ │ │ │ │理 由│ │ ├─────────┼───────────────────┤ │ 使用呼吸防護具之 │ │ │ │ │ │種 類│ │ └─────────┴───────────────────┘ 此致＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ( 勞動檢查機構全銜) 事業主： ( 簽章) 事業經營負責人：

中華民國 年 月 日