列入價量協議之條件如下:
一、新藥案件:廠商提供之財務預估資料,預估於給付後之五年間,有任
一年之藥費支出高於新臺幣二億元者。
二、擴增給付範圍案件:廠商提供之財務預估資料,預估於擴增給付範圍
後之五年間,有任一年擴增部分之藥費支出高於新臺幣一億元者。
三、未達前二款條件之藥品,於納入給付或擴增給付範圍後之五年間,有
任一年之申報藥費支出高於新臺幣二億元(新藥案件)或新臺幣一億
元(擴增給付範圍案件)者。
價量協議期限如下:
一、原則上為五年,必要時,得縮短或延長。
二、以暫予收載或擴增給付範圍生效日起算,每十二個月為一個觀察年。
終止價量協議應符合下列條件之一:
一、協議期限屆滿。
二、取消健保給付。
三、協議期限內,本標準已另收載二種以上之同成分不同廠牌藥品。
價量協議方案得視個案情況,選擇下列各款之一或併行處理:
一、還款方案:依下列方式擇一執行:
(一)設定各觀察年費用限量額度,如申報藥費超過限量額度,廠商償還
一定比例金額予保險人。
(二)廠商於各觀察年償還申報藥費之一定比例金額予保險人,償還比例
不設上限。
二、降價方案:依下列方式擇一執行:
(一)設定各觀察年費用限量額度,如申報藥費超過限量額度,調降支付
價。
(二)於各觀察年調降一定比例之支付價,調降比例不設上限。
三、協議共同分擔方案:同成分不同廠牌或同藥理分類藥品設定共同分攤
之還款方案或降價方案。採還款方案時,依各藥品申報藥費之比例,
分攤各廠商償還額度;採降價方案時,各藥品支付價格採相同之調降
比例。
限量額度之換算方式,依廠商提供之財務預估資料(適用人數乘以預估年
使用量),以暫予收載之健保支付價換算,作為限量額度設定基準。
符合第四十一條第一項第三款之案件,任一年(以生效日起算,每十二個
月為一個觀察年)之申報藥費已達列入價量協議之條件時,保險人應於次
年之五月三十一日以前,通知廠商進行價量協議。
廠商未於保險人通知日起二個月內完成價量協議,則自該年十月一日起,
支付價以原支付價之零點九五倍,重新核價生效;若於次一年七月底仍無
法完成價量協議,則再調降其支付價之百分之五,並依此原則逐年調降其
支付價之百分之五,直至完成價量協議或已完成納入給付或擴增給付範圍
後五個觀察年之檢討。