全民健康保險藥物給付項目及支付標準  藥品支付價格之調整 ( 106 年 05 月 10 日)
第67條
藥品支付價格調整目標如下:

一、逐步縮小智慧財產權或品質較無爭議之同成分、同含量、同規格、同 劑型藥品之價差。

二、逐步調整藥品支付價格,使更接近藥品市場實際之加權平均銷售價格 。

第68條
縮小同成分、同含量、同規格、同劑型之不同廠牌藥品價差之方法如下:

一、針對智慧財產權較無爭議之同成分、同含量、同規格、同劑型藥品, 逐步以分類分組(Grouping)方式調整健保支付價格。

(一)適用於分類分組調整支付價格藥品之條件: 1.智慧財產權較無爭議或年代久遠之藥品。 2.品質較無爭議之同成分規格藥品。

(二)上述品項、分類分組及價格調整之方法由保險人參考醫、藥相關專 家學者意見後訂定之。

二、對支付價格高於同成分、含量、劑型、規格藥品支付價中位數一定倍 數之藥品,予以調整支付價格。

第69條
藥品品質宜對實施製劑之原料藥具備 DMF、符合 PIC/S GMP 及便民藥品 包裝等項目,予以提升品質誘因。

第70條
縮小藥品支付價格與市場銷售價格差異之方法如下:

一、參考「藥品市場實際交易價格調查」,調整藥品支付價格,使其更接 近藥品之市場銷售價格。

二、專利逾期採即時調整與及時反映市場價格。

三、藥價調查及調整應集中於專利逾期後之中、短期。

第71條
藥品市場實際交易價格調查之方法如下:

一、甲調查 (一)調查品項:本標準支付藥品品項。

(二)調查對象:直接銷售給特約醫事服務機構之所有藥品供應商。

(三)調查內容:銷售保險特約醫事服務機構之藥品摘要資料,其內容包 括:藥品代碼、藥品名稱、藥商代號、藥商名稱、申報期間、聯絡 電話、傳真電話、藥商統一編號、聯絡地址、院所代號、藥品銷售 量(應包含贈品量、藥品耗損,並扣除退貨數量)、銷售總金額( 應包含營業稅,並扣除折讓金額及退貨金額)、銷售量合計及金額 合計等。

(四)調查時程:按季申報,且於每季結束後第二個月二十日前,申報前 一季各月份之藥品銷售資料。

二、乙調查 (一)調查品項:由保險人公告。

(二)調查對象:以醫療院所為調查對象,其中地區醫院以上全面普查, 必要時,基層院所抽樣 1/10 調查。

(三)調查內容:調查對象在保險人指定期間之所有藥品銷售明細資料。 包括藥商代號、藥商名稱、藥商統一編號、聯絡電話、許可執照字 號、聯絡地址、申報資料年月、傳真電話、發票日期、院所代號、 藥品代碼、包裝規格(單位)、藥品銷售量(應包含贈品量、藥品 耗損,並扣除退貨數量)、售藥總金額(應包含營業稅,並扣除折 讓金額及退貨金額)、發票號碼、發票註記等。

(四)調查時程:在保險人公告之申報期限內申報。

三、丙調查 (一)調查品項:價量異常之品項,如市場實際交易價格加權平均值高於 健保支付價格之藥品。

(二)調查方式:由保險人前往藥品供應商與特約院所實地訪查。

第72條
機動性藥品市場實際交易價格調查(以下簡稱機動性調查) 如下:

一、針對外界檢舉有明確事證案件,且符合下列三項條件時,保險人應進 行機動性調查:

(一)藥商或藥局藥品販售價格低於健保支付價之百分之六十。

(二)同分組藥品有三個以上。

(三)同分組最近一年特約醫事服務機構申報總計金額大於新臺幣五千萬 元以上。

二、機動性調查之方式︰ (一)保險人得抽取一定比例特約醫事服務機構之藥品採購資料,進行價 格調整。

(二)保險人應將被檢舉品項之同分組品項併同調查及處理。

三、利用機動性調查調整藥品支付價格之處理原則,若被檢舉之藥品或併 同調查之藥品販售價格,同品質條件之藥品有低於現有健保支付價格 之百分之五十者,依調查醫事服務機構之最低交易價格計算調整健保 支付價格,公式如下:

Pnew =2 × Pmin Pnew:調整後新藥價 Pmin:市場交易最低價
第73條
所稱不實申報係指申報資料有下列情事之一,致墊高市場平均交易價格者 :

一、未申報贈藥量或交易金額未扣除折讓者。

二、僅申報部分院所交易資料者。

三、其他足以影響調查結果正確性或完整性之情節。

第74條
未申報或不實申報之藥品,經掛號通知藥品許可證持有藥商及交貨廠商或 醫療院所後,自發文日期三週內未補齊正確資料或提出合理說明者,以下 列方式處理:

一、藥商 (一)未申報或不實申報品項無同成分、同劑型其他產品可供替代,致影 響民眾用藥權益者:以該品項之加權平均價格之 0.8 倍調整且不 得高於現行健保支付價格 0.8 倍。

(二)未申報之品項,不列入健保給付範圍一年(含標準包裝規格),生 效日自發文日起次次一季一日生效。

(三)不實申報品項有同成分、同劑型其他產品可供替代者: 1.不實申報不影響藥價調整結果者:調降藥品支付價格(以同分組 最低價之 0.8 倍調整且不得高於現行健保支付價格 0.8 倍) 。 2.不實申報會影響藥價調整結果者,按下列方式處理: (1)不實申報者為下列情形之一者:該品項不列入健保給付範圍一 年(含標準包裝規格)。 許可證持有藥商。 許可證持有藥商相關子公司。 經銷商為不實申報係許可證持有藥商授意者。 (2)不實申報者係為經銷商所為: 不實申報數量占率≧百分之十:該品項不列入健保給付範圍 一年(含標準包裝規格)。 不實申報數量占率<百分之十: 影響藥價調整幅度≧百分之六:該品項不列入健保給付範 圍一年(含標準包裝規格)。 影響藥價調整幅度<百分之六:由許可證持有藥商選擇下 列任一種方式辦理: A.調降藥品支付價格(以同分組最低價之 0.8 倍調整且 不得高於現行健保支付價格 0.8 倍),並返還因不實 申報而增加健保藥費支出金額(金額=前後價差×前一 次藥價調整後至調降藥價生效日之使用量)。 B.該品項不列入健保給付範圍一年(含標準包裝規格)。 (3)若有多家經銷商不實申報同一品項時,不實申報占率為各不實 申報經銷商之總和。 (4)上述「不實申報數量占率」計算公式:該不實申報品項該經銷 商申報銷售予所有醫事服務機構之數量÷該品項所有藥商之申 報數量×百分之百。 (5)上述影響「藥價調整幅度」計算公式:(原調整後價格-更正 後調整價格)÷原健保支付價格×百分之百;或(原同分組加 權平均銷售價格-更正後同分組加權平均銷售價格)÷原同分 組加權平均銷售價格×百分之百。 3.不實申報不列入健保給付範圍一年(含標準包裝規格)之品項, 生效日自發文日起次次一季一日生效。

二、醫療院所 (一)不實申報品項之同藥理分類藥品均以同成分、含量、劑型藥品之最 低價給付(自核定生效日期回溯一年)。

(二)依本保險特約醫事服務機構合約辦理。

第75條
利用市場實際交易價格調整藥品支付價格之處理原則如下:

一、調整時程:主成分於專利期內、專利權逾期五年以上及無專利權之藥 品,每兩年調整一次。

二、藥品分組分類 (一)同核價成分、同核價劑型、同規格量藥品歸為同分組。

(二)同分組藥品依專利與否分為二大類: 1.專利期內藥品。 2.逾(無)專利藥品,再分為下列二類:第一類包含原開發廠藥品 、符合 PIC/S GMP 之藥品、BA/BE 學名藥品、BE 學名藥品之 對照品;第二類為非屬第一類之一般學名藥品。

三、藥品支付價格之調整:

(一)計算調整期間:自最近一次支付價格調整生效日起至調查截止日止 。

(二)專利期內藥品調整方式: 1.個別藥品之市場加權平均價格大於等於調整前支付價格乘以 0.8 5 者,不予調整;個別藥品之市場加權平均價格小於調整前支付 價格乘以 0.85 者,調整其支付價格為「調整前支付價格」乘以 0.15 加其「市場加權平均價格」。藥價調整公式: (1)WAP≧(1-R)×Pold :不予調整 (2)WAP<(1-R)×Pold :依下列公式調整 Pnew=WAP+Pold×R Pnew:新藥價 WAP :藥價調查申報之個別藥品市場加權平均價格 Pold:調整前支付價格 R :15% 2.設定調整下限價:錠劑或膠囊劑最低調降至 1 元;口服液劑最 低調降至 25 元;100~500 mL (不含)輸注液最低調降至 22 元;500 mL(含)以上大型輸注液最低調降至 25 元;其他注射 劑最低調降至 15 元。以上不含健保代碼末二碼為 99 者。 3.設定最大調降幅度為百分之四十。 4.設定同分組最低價:經上述公式調整後,同分組品項之最低價不 得低於同分組品項最高價之 0.7 倍(不含);低於最高價 0.7 倍(不含)之品項,其健保支付價格依最高價之 0.7 倍調整, 惟調整後之新藥價不高於調整前支付價格。 5.新收載之品項:指收載生效日期距調查期限六個月以內且符合下 列要件之品項。其價格調整於次一年依上述調整公式計算之。 (1)新收載之新藥且無銷售紀錄之藥品品項。 (2)經主管機關核准通過生體相等性試驗(BE)重新建議核價之品 項。

(三)逾(無)專利期藥品調整方式: 1.設定暫調價格: (1)依其「同分組分類藥品之加權平均價格(以下稱 GWAP)」 為 目標值。第二類藥品之目標值應以第一類藥品之目標值為上限 。 (2)個別藥品市場加權平均價格(WAP) 高於或等於目標值之 1.0 5 倍者,以目標值之 1.05 倍為暫調價格;個別藥品 WAP 低 於目標值之 1.05 倍者,以 WAP 為暫調價格,並以目標值之 0.9 倍為下限。但暫調價格不得高於調整前支付價格。 2.設定最大調降幅度:暫調價格與調整前支付價格比較,二者差距 之百分比,稱為調幅;依調幅範圍,設定最大調降幅度如下: (1)調幅於 15 %(含)以下:不予調整。 (2)調幅介於 15 %(不含)至 20 %(含):最大調降幅度 2.5 %。 (3)調幅介於 20 %(不含)至 25 %(含):最大調降幅度 7.5 %。 (4)調幅介於 25 %(不含)至 30 %(含):最大調降幅度 12. 5 %。 (5)調幅介於 30 %(不含)至 35 %(含):最大調降幅度 17. 5 %。 (6)調幅介於 35 %(不含)至 40 %(含):最大調降幅度 22. 5 %。 (7)調幅介於 40 %(不含)至 45 %(含):最大調降幅度 27. 5 %。 (8)調幅介於 45 %(不含)至 50 %(含):最大調降幅度 32. 5 %。 (9)調幅介於 50 %(不含)至 55 %(含):最大調降幅度 37. 5 %。 (10)調幅介於 55 %(不含)以上:最大調降幅度 40 %。 3.以調幅減百分之十五及最大調降幅度取低者,予以核算調整後支 付價格,並以調整前支付價格為上限。 4.設定調整下限價:錠劑或膠囊劑最低調降至 1 元;口服液劑最 低調降至 25 元;100~500 mL (不含)輸注液最低調降至 22 元;500 mL(含)以上大型輸注液最低調降至 25 元;其他注射 劑最低調降至 15 元。以上不含健保代碼末二碼為 99 者。

(四)專利期內藥品無 WAP,或逾(無)專利期藥品無 GWAP 之調整: 1.單方及含二或三個主成分之複方:依同核價成分藥品之平均調幅 調整,若無同核價成分藥品之平均調幅,則以同藥理分類(ATC 前五碼相同)藥品之平均調幅調整,若無同藥理分類藥品之平均 調幅,則以單方及含二或三個主成分之複方之平均調幅調整。 2.含四個主成分以上之複方:依含四個主成分以上之複方之平均調 幅調整。 3.設定調整下限價:錠劑或膠囊劑最低調降至 1 元;口服液劑最 低調降至 25 元;100~500 mL (不含)輸注液最低調降至 22 元;500 mL(含)以上大型輸注液最低調降至 25 元;其他注射 劑最低調降至 15 元。以上不含健保代碼末二碼為 99 者。

(五)同分組、同廠牌品項之調整: 1.專利期內藥品:同分組、同廠牌及同品質條件藥品有二個品項( 含)以上者,以最低價調整。 2.逾(無)專利期藥品:同分組、同廠牌、同分類及同品質條件藥 品有二個品項(含)以上者,以最低價調整。

(六)藥價調整後,同分組品項之最低價不得低於同分組品項最高價之 0 .6 倍(不含);低於最高價 0.6 倍(不含)之品項,其健保支 付價格依最高價之 0.6 倍調整;惟不得高於調整前支付價之二倍 (含),本規定不適用指示用藥。

(七)調整後同廠牌之同成分、劑型藥品,低規格量藥品支付價格不高於 高規格量藥品支付價格。高低規格量品項之調整如下: 1.同成分劑型以各規格同分組之最近一年醫令申報量最高之規格量 為常用規格量,以該常用規格量之品項調整後藥價為基準價。 2.各廠牌同成分之錠劑及膠囊劑,低規格量品項之藥價不高於該基 準價,高規格量品項之藥價不低於該基準價。 3.非屬錠劑及膠囊劑且屬同許可證之品項,其低規格量品項之藥價 不高於該基準價,高規格量品項之藥價不低於該基準價。 4.若無常用規格量者,低規格量品項之藥價不高於高規格量品項之 藥價。 5.同分組藥品經高低規格量品項之調整後,其無銷售量之品項,以 同分組分類其他有銷售量品項之最高價為上限。

(八)經保險人核定屬標準包裝之口服錠劑、口服膠囊劑(健保代碼末三 碼為 1G0)者,以 1.5 元為最低價,本規定不適用指示用藥。

(九)符合 PIC/S GMP 藥品之最低價:錠劑或膠囊劑為 1.5 元(倘同 時具標準包裝者為 2 元)、口服液劑為 25 元、100~500 mL ( 不含)輸注液為 22 元、500 mL(含)以上大型輸注液為 25 元、 其他注射劑為 15 元。以上不適用於健保代碼末二碼為 99 者及指 示用藥。

(十)供醫事服務機構申報屬大包裝品項之最小單位(健保代碼末二碼為 99 者):以同許可證各規格調整後之最小單位之單價最低者調整 。

(十一)調整後之新藥價,學名藥品之藥價,不得高於原開發廠藥品之藥 價,標準包裝及符合 PIC/S GMP 之藥品不在此限。

四、相關價格之核算原則如下:

(一)加權平均價格之核算原則:藥價調查申報之個別藥品市場加權平均 價格(小數以下第五位四捨五入)。

(二)同分組分類藥品之加權平均價格之核算原則:藥價調查申報之同分 組分類市場加權平均價格(小數以下第五位四捨五入)。

(三)新藥價之核算原則: 1.小於 5 元者,取小數點後兩位,第三位(含)以後無條件捨去 。 2.大於或等於 5 元且小於 50 者,取小數點後一位,第二位(含 )以後無條件捨去。 3.大於或等於 50 元者,取至整數,小數點以後無條件捨去。

第76條
必要藥品、罕見疾病用藥及其他經保險人公告之特殊品項,由保險人與該 項藥品廠商協商調整事宜。

與保險人簽有供應無虞合約之不可替代必要藥品及罕見疾病用藥,按下列 方式調整價格:

一、同類藥品,即同成分、劑型、劑量,具有相同品質條件者,調整為相 同價格。

二、依實際市場交易價格調整,配合一般藥品之例行調整時程,每二年計 算調整一次:

(一)採計前前一年第四季至前一年第三季之甲調查資料。

(二)新收載之品項,無同類藥品,而生效未滿一年者,不進行調整。有 同類藥品者,將生效後應申報之甲調查資料併同類既有品項調整。

三、調整方式:

(一)0.80× Pold≦GWAP≦1.05 × Pold :不予調整。

(二)GWAP>1.05 × Pold,Pnew=GWAP (並以 1.3 × Pold 為上限)。

(三)GWAP<0.80 × Pold,Pnew=GWAP+0.20 × Pold。 Pnew:調整後支付價格 Pold:調整前支付價格 GWAP:同成分、劑型、劑量,具有相同品質條件之藥品,以交易價 量資料計算所得之加權平均價格

四、前述健保支付價格之調整,以初次收載之健保支付價之二倍為上限。

第77條
利用市場實際交易價格調整藥品支付價格之資料引用之條件,經重新調整 價格之品項,其生效日期前之銷售量不予計算,另自生效日期以後之銷售 量,若於公立醫院因合約問題無法調整售價者,該資料得排除不列入計算 ,並應檢附舉證文件資料影印本,併同甲調查向保險人申報。

第78條
保險人得依本法第六十二條規定,其支付之藥品費用超出全民健康保險會 協定之藥品費用總額時,依該超出之比例,於下年度調整本標準。