保險醫事服務機構提供保險對象應自付差額之特殊材料，應向保險對象收 取費用，並依下列規定辦理：

一、收費標準，應先報請所在地之衛生主管機關核定。

二、應自付差額之特殊材料品項及其費用、產品特性、副作用、與本保險 已給付品項之療效比較，應公布於服務機構網際網路或明顯之處所。

三、除緊急情況外，應於手術或處置前二日，將相關說明書交付予病患或 其親屬，同時應向病患或其親屬詳細解說，並由病患或其親屬填寫自 付差額之同意書一式兩份，一份交由病患收執，一份併同病歷保存。

前項第三款說明書應載明自付差額品項費用及其產品特性、使用原因、應 注意之事項、副作用，與本保險給付品項之療效比較等。同意書應載明自 付差額品項名稱、品項代碼、醫療院所單價、數量及自付之差額。