保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，經專業審查有下列情形之 一者，應不予支付，並載明理由：

一、非必要住院。

二、非必要之主手術或處置。

三、主手術或處置之醫療品質不符專業認定。

四、病情不穩定，令其出院。

五、病情與主診斷碼不符，次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼。

前項申報案件，有下列情形之一者，得以適當之診斷關聯群碼核付：

一、主診斷碼不適當，但次診斷碼經認定可列為主診斷碼。

二、次診斷碼、處置碼不適當。