依第二條第四款規定申請藥物樣品自用者，應檢附下列資料： 一、收件人為病患姓名之國際包裹招領單或海關提單。 二、藥物外盒、說明書、仿單或目錄。 三、載明「經核准之藥物樣品絕不出售、轉讓與轉供治療其他病患之用」 之切結書。 申請樣品屬處方藥品或醫療器材者，並應檢附國內醫療院所出具之診斷證 明及醫師處方，或由中央衛生主管機關認定之國外原就診之醫療院所出具 之診斷證明及醫師處方。 除前二項規定資料外，必要時，中央衛生主管機關得令申請者檢附藥物原 產國上市證明。