申請補償金者，應以書面為之；其內容包括下列事項：

一、申請人之姓名、性別、出生年月日、身分證統一編號及住（居）所。

二、指定撥入本人金融機構帳戶者，該金融機構之名稱及帳號。

三、申請人之簽名或蓋章。

前項書面，應檢附下列文件：

一、身分證影本或其他足資釋明前項第一款內容之文件。

二、足資釋明於前條第一項規定期間罹患漢生病且現仍生存之文件。

三、依前項第二款規定指定撥入本人金融機構帳戶者，其存摺封面影本。

同時申請前條第一項第一款、第二款之補償金者，其第一項之申請書應併 載明入住療養機構之名稱、地址及入住期間，並檢附證明文件。