申請調解者，應填寫調解申請表一式三份，向中央主管機關提出。

前項調解申請表應載明下列事項，並由申請人簽名或蓋章；其附有外文資 料者，應備具中文譯本：

一、申請人姓名、身分證統一編號、住居（所）；如係法人或其他設有管 理人或代表人之團體，其名稱、事務所或營業所、公司統一編號，及 管理人或代表人之姓名、身分證統一編號、住（居）所。

二、申請人有法定代理人或委任代理人者，其姓名、身分證統一編號、住 （居）所。

三、申請人、法定代理人或委任代理人之通訊地址及其他聯絡資訊。

四、請求調解事由、法律依據、爭議情形及證據。