利害關係人依本法第十二條規定申請公職人員迴避，得提出申請書，並記 載下列事項：

一、申請人之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號或護照號碼 、住居所；其為法人或其他設有代表人、管理人之團體者，其名稱、 事務所或營業所及管理人或代表人之姓名、性別、出生年月日、國民 身分證統一編號或護照號碼、住居所。

二、被申請迴避公職人員之姓名及其服務機關。

三、應迴避之事項及理由。

四、受理申請之機關。

五、申請日期。

前項申請以言詞為之者，受理之機關應作成紀錄，經向申請人朗讀或使閱 覽，確認其內容無誤後，由其簽名或蓋章。

申請人依前二項規定提出申請時，應釋明其利害關係之所在。