本法第三十四條之五所定扶助金之申請，應以書面載明下列事項，並檢附 相關資料，由申請人或代理人簽名或蓋章，向被害人在我國戶籍所在地之 審議委員會為之：

一、申請人之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職業、住 所或居所。有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、國民身分證統 一編號、職業、住居所或事務所。

二、申請扶助金之資格、事實及理由。

三、申請人與被害人之關係。

四、優先申請順序之同一順位遺屬之人數。

五、已受有損害賠償給付或外國犯罪被害補償給付之情形。

六、審議委員會。

七、申請年、月、日。

扶助金之申請，不合規定程式或資料不全者，審議委員會應定相當期間命 其補正；逾期不補正或無可補正者，應以決定駁回之。