本法第二十五條第一項所定返還補償金之決定書，應記載下列事項：

一、犯罪被害補償金或暫時補償金返還義務人之姓名、性別、出生年月日 、國民身分證統一編號、職業、住所或居所。

二、返還之金額及期限。

三、事實、理由及其法令依據。

四、決定機關。

五、決定文號及年、月、日。

六、不服決定之救濟方法、期間及其受理機關。