本法第十五條第一項所定犯罪被害補償金之申請，應以書面載明下列事項 ，並檢附相關資料，由申請人或代理人簽名或蓋章，向犯罪地之犯罪被害 人補償審議委員會（以下簡稱審議委員會）為之：

一、申請人之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職業、住 所或居所。有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、國民身分證統 一編號、職業、住居所或事務所。

二、申請補償金之種類、補償項目及補償金額；數人共同申請時，並應分 別載明申請補償之金額。

三、申請補償之事實及理由。

四、申請人與被害人之關係。

五、補償金之支付方式。

六、已受有強制汽車責任保險、損害賠償給付或因犯罪行為被害依其他法 律規定得受金錢給付之情形。

七、審議委員會。

八、申請年、月、日。

犯罪被害補償金之申請，不合規定程式或資料不全者，審議委員會應定相 當期間命其補正；逾期不補正或無可補正者，應以決定駁回之。