協議成立時，應作成協議書，記載左列各款事項，由到場之請求權人或代 理人及賠償義務機關之代表人或其指定代理人簽名或蓋章，並蓋機關之印 信：

一、請求權人之姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職 業、住所或居所。請求權人為法人或其他團體者，其名稱、主事務所 或主營業所及代表人之姓名、性別、住所或居所。

二、有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號 、職業、住所或居所。

三、賠償義務機關之名稱及所在地。

四、協議事件之案由及案號。

五、損害賠償之金額或回復原狀之內容。

六、請求權人對於同一原因事實所發生之其他損害，願拋棄其損害賠償請 求權者，其拋棄之意旨。

七、年、月、日。

前項協議書，應由賠償義務機關於協議成立後十日內送達於請求權人。