損害賠償之請求，應以書面載明左列各款事項，由請求權人或代理人簽名 或蓋章，提出於賠償義務機關。

一、請求權人之姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職 業、住所或居所。請求權人為法人或其他團體者，其名稱、主事務所 或主營業所及代表人之姓名、性別、住所或居所。

二、有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號 、職業、住所或居所。

三、請求賠償之事實、理由及證據。

四、請求損害賠償之金額或回復原狀之內容。

五、賠償義務機關。

六、年、月、日。

損害賠償之請求，不合前項所定程式者，賠償義務機關應即通知請求權人 或其代理人於相當期間內補正。