依本辦法規定申請先放後稅之申請書，應載明下列各款事項：

一、申請人姓名、性別、年齡、職業、身分證統一編號及住、居所；如為 法人或其他團體，其名稱及事務所或營業所、負責人或代表人姓名， 其為營利事業者，其統一編號。

二、願供擔保先行驗放之聲明。

三、擔保之種類及方式。

四、年、月、日。