依前條規定申請協調之身心障礙者（以下簡稱申請人），其協調申請書應 載明下列事項，並由申請人或其代理人簽名蓋章：

一、申請人姓名、住居所、電話及國民身分證統一編號。

二、有代理人者，其姓名、住居所、電話及國民身分證統一編號。

三、申請事項、事實及理由。

四、原協調機關及其首長。

五、年、月、日。

前項第二款代理人受申請人委託者，應檢附委託書及其國民身分證影本。