依本法第十二條第一項前段規定以書面聲請保護令者，應記載下列事項：

一、聲請人之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、住居所或 送達處所及與被害人之關係；聲請人為法人、機關或其他團體者，其 名稱及公務所、事務所或營業所。

二、被害人非聲請人者，其姓名、性別、出生年月日、住居所或送達處所 。

三、相對人之姓名、性別、出生年月日、住居所或送達處所及與被害人之 關係。

四、有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、住居所或事務所、營業所 。

五、聲請之意旨及其原因、事實。

六、供證明或釋明用之證據。

七、附件及其件數。

八、法院。

九、年、月、日。

聲請人知悉被害人、相對人、代理人之國民身分證統一編號者，宜併於聲 請狀記載。