請領退職酬勞金，應填送退職酬勞金給與事實表一式二份，並檢附有關證 明文件。

前項退職酬勞金給與事實表應載明左列事項：

　一　請領人姓名、性別、籍貫、出生、年、月、日、身分證號碼及住、 　　　居所。

　二　請領人退職時服務機關、所任職務、退職當月所領之歲費或研究費 　　　及本人實物代金數額、退職日期、退職前之歷任職務及年資、採計 　　　之年資與有關證明文件名稱。

　三　退職之原因。

　四　擇領退職酬勞金之種類。

　五　請領退職酬勞金之日期。