依本法第四十一條請求，特別損失之補償時，請求人或其代理人應以書面 載明下列事項，並於簽名或蓋章後，向執行機關提出：

一、請求人之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職業及住 居所。

二、有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職 業及住居所或事務所。

三、請求補償之原因事實、理由及證據。

四、請求補償之金額。

五、執行機關。

六、年、月、日。